かんたん労災判定

お名前*（例：山田　太郎）

年代

10 20 30 40 50 60 70 80代以上 代

事故日*（例：2021年4月1日）
正確な事故日がわからない方は、大まかな日付で結構です。

年 月 日

怪我・疾患の状態*（複数選択可能）

機械などに挟まれた、巻き込まれた 車両にひかれた・追突された 落下・転落した 上から物が落ちてきた 転倒した 爆発・火災・感電・火傷など その他

上記で「その他」を選択された方は、内容をご記入ください

具体的な事故態様・原因*（複数選択可能）

死亡 頭部外傷 脊髄損傷 骨折 切断 肩や膝の損傷 頸椎捻挫、腰椎捻挫 火傷 その他

事故態様を簡単にご説明いただけないでしょうか

現在、労災保険で治療されていますか？*

治療中 治療終了 労災保険は利用していない

障害等級の認定されていますか？※

はい いいえ

認定されている場合は等級をお答えください。

等級

現在お困りの内容を簡単にご記入ください

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（例：xxxxxx@xx.xx）

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（例：00-0000-0000）

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また、当事務所から2営業日以内に別途返信が届かない場合はエラーの可能性がございますので
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